2025年第25期
2025年09月16日出版
廣東省醫療保障局關于印發《廣東省醫藥機構
醫療保障協議管理經辦規程
（試行）》的通知
粵醫保規〔2025〕3號
各地級以上市醫療保障局：
現將《廣東省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請及時向我局反映。
廣東省醫療保障局
2025年8月13日
廣東省醫藥機構醫療保障協議管理
經辦規程（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步規范醫藥機構醫療保障協議管理（以下簡稱協議管理）工作，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等法律法規規章和有關規定，制定本規程。
第二條 本規程所指的定點醫藥機構，是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。定點醫療機構是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。定點零售藥店是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供藥械服務的實體零售藥店。
長期護理保險失能等級評估機構按照《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》規定，另外實行定點管理。
本規程所稱醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構），是指醫療保障行政部門所屬的經辦基本醫療保險、生育保險等社會保險的機構，是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
第三條 定點醫藥機構醫療保障服務協議（以下簡稱醫保協議），是指由醫保經辦機構與醫藥機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫藥服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議；是醫保經辦機構為了實現醫保行政管理職能和公共服務目標，與相關醫藥機構訂立的具有行政法上權利義務內容的行政協議。
第四條 廣東省醫療保障事業管理中心負責統籌指導各統籌地區醫保經辦機構開展醫藥機構醫療保障定點管理工作。各統籌地區醫保經辦機構負責確定定點醫藥機構，并與定點醫藥機構簽訂醫保協議，提供經辦服務，開展醫保協議管理、醫保績效考核等，可以結合實際情況委托縣級（鎮、街）醫保經辦機構在其轄區內簽訂醫保協議并開展醫保定點管理工作。醫保經辦機構應當建立定點申請、專業評估、協商談判等相關管理制度，配備相應的管理人員，建立相應的崗位職責。
定點醫藥機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫藥服務。
第五條 醫保經辦機構在確定定點醫藥機構和協議管理過程中要遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則。
第六條 醫保經辦機構鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭，擇優選擇。
第七條 醫保經辦機構及定點醫藥機構在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節，應接受醫療保障行政部門監督。
第八條 本規程適用于廣東省各統籌地區的協議管理工作。
第二章 定點申請
第九條 醫保經辦機構應嚴格按照統籌地區醫療保障行政部門確定的定點醫藥機構資源配置規劃，擬定年度執行計劃，并接受醫療保障行政部門監督。
第十條 以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或診所備案憑證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可以申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構；
（七）醫療康復中心；
（八）盲人醫療按摩所。
互聯網醫院可以依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區醫保經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第十一條 醫療機構申請醫保定點應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月。
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且主要執業機構在該醫療機構的醫師。
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應當設內部醫保管理部門，安排專職工作人員。
（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等。
（五）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按照有關規定，規范、準確、完整上傳全量就診人員結算信息、醫保結算清單、藥品耗材追溯碼、進銷存信息等信息至醫保信息平臺，能夠為參保人提供聯網直接結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫務人員等基礎數據庫，按規定使用國家和廣東省統一的醫保編碼。按要求推動醫保碼在掛號、就診、支付、取藥、取報告等就醫服務全流程使用。
（六）符合法律、法規、規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第十二條 定點醫療機構申請簽訂“互聯網+”醫保服務補充協議，應當具備以下基本條件：
（一）經行業主管部門批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動；
（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據；
（三）信息系統應當能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務；
（四）依托醫保碼進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。
第十三條 醫療機構向所在的統籌地區醫保經辦機構提出醫療保障定點申請，應當提供以下材料：
（一）廣東省新增定點醫療機構申請表（附件1）；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或診所備案憑證或軍隊醫療機構為民服務許可證復印件；
（三）事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書或營業執照等主體資格材料；
（四）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（五）與醫療保障有關的信息系統相關材料；
（六）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（七）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求醫療機構提供。
第十四條 醫療機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫療機構資格，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第十五條 醫療機構可以通過線上或線下方式向所屬轄區醫保經辦機構提出定點申請。醫保經辦機構對醫療機構提交的申請材料進行審核，申請材料包括但不限于以下內容：
（一）醫療機構是否符合《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；醫療機構提供機構名稱、地址、類別、診療科目、法定代表人、登記號等基本信息，是否與其醫療機構執業許可證登記信息相符。
（二）醫療機構是否按要求提供申請資料，按照新增定點醫療機構申請資料說明（附件2）中“資料有效性判斷要點”初審申請資料是否符合要求；非營利性醫療機構申請名稱、公章名稱應當與事業單位法人證書（或民辦非企業單位登記證書）名稱及醫療機構執業許可證名稱一致；營利性醫療機構申請名稱應當與醫療機構執業許可證名稱一致，公章名稱應當與營業執照名稱或醫療機構執業許可證名稱一致。
第十六條 取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：
（一）在注冊地址正式經營至少3個月；
（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按照有關規定，規范、準確、完整上傳藥品耗材追溯碼、進銷存信息等信息至醫保信息平臺，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫的條件，按規定使用國家和省統一的醫保編碼；
（七）符合法律、法規、規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第十七條 零售藥店向所在的統籌地區醫保經辦機構提出醫療保障定點申請，應當提供以下材料：
（一）廣東省新增定點零售藥店申請表（附件3）；
（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫療保障有關的信息系統相關材料；
（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可以自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料可以通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求零售藥店提供。
第十八條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第十九條 零售藥店可以通過線上或線下方式向所屬轄區醫保經辦機構提出定點申請。醫保經辦機構對以下內容進行審核，申請材料包括但不限于以下內容：
（一）零售藥店是否符合《廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的申請范圍和條件，是否存在不予受理的情形；零售藥店遞交材料中所填機構名稱、地址、法定代表人、經營方式、經營范圍、統一社會信用代碼等基本信息，是否與其營業執照或藥品經營許可證登記信息相符。
（二）零售藥店是否按要求提供申請資料，按照新增定點零售藥店申請資料說明（附件4）中“資料有效性判斷要點”初審申請資料是否符合要求，藥店申請名稱、公章名稱應當與營業執照及藥品經營許可證名稱一致。
第二十條 醫保經辦機構應通過公開途徑向社會公布申請條件、不予受理定點申請的情形、申請材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限等。
第二十一條 醫藥機構提出定點申請，符合申請條件的，醫保經辦機構應當即時受理，自收到申請之日起5個工作日內完成審核并出具相應回執，審核意見的情形如下：
（一）審核通過的，出具受理回執及配合評估材料清單（附件5-7），提前不少于3個工作日告知醫藥機構預約評估的時間和地點，線上審核的待評估時一并收取申請材料。
（二）需補充材料的，出具補齊補正通知（附件8），并一次性告知需更正或補充的材料。申請機構應當在5個工作日內補齊補正，逾期視為放棄此次申請。
（三）不符合申請條件的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，并出具不予受理回執（附件9）。
第二十二條 醫保經辦機構可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫藥機構申報材料和信息的完整性、真實性進行核實。
第三章 組織評估
第二十三條 醫保經辦機構應當自受理醫藥機構申請之日起3個月內完成對該醫藥機構的評估，醫藥機構補充材料時間不計入評估時限。
第二十四條 醫保經辦機構應成立專門的評估小組或委托第三方機構開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成，有條件的統籌地區可建立評估小組人員庫。
第二十五條 定點醫療機構評估內容主要包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或診所備案憑證或軍隊醫療機構為民服務許可證等相關材料；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師主要執業機構信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，行業主管部門對醫療機構評審的結果；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）管理能力、特色服務、所在區域原有定點醫療機構布局情況等其他相關情況。
定點零售藥店核查內容主要包括：
（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證等相關材料；
（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；
（六）核查醫保藥品標識；
（七）管理能力、特色服務、所在區域原有定點零售藥店布局情況等其他相關情況。
第二十六條 評估工作按照“公平、公正、公開”原則，重點核查醫藥機構是否滿足定點申請的條件。醫保經辦機構應當遵守評估工作紀律和廉潔保密規定，按照統一標準及口徑，公平、公正開展評估。醫保經辦機構應對評估結果建立集體決策機制，并將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。評估時發現醫藥機構采取虛構、篡改等不正當手段報送申請材料或評估材料的，醫保經辦機構應當留存證據，3年內不再受理該醫藥機構的定點申請。評估主要流程如下：
（一）審查材料。醫保經辦機構對申請材料開展審查。
（二）現場考察或專業評估。現場考察的，醫保經辦機構按預約時間到醫藥機構進行現場考察，根據需要向被評估機構發放工作紀律（附件10）、現場考察工作意見反饋表（附件11），核查評估內容與實際是否相符，同時收取其配合評估的材料，評估完成后填寫醫療機構評估表（附件12）或零售藥店評估表（附件13）。專業評估的，醫保經辦機構應當通知醫藥機構按預約時間帶齊申報材料及配合評估的材料到醫保經辦機構進行評估，收取其申報材料，評估完成后填寫醫療機構評估表或零售藥店評估表。
（三）系統評估。醫療機構需具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，建立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫務人員等基礎數據庫。
零售藥店需具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼。
有條件的醫藥機構可按醫保部門要求安裝醫保智能場景監控設備，醫保經辦機構驗收測試完成后正式上線。
（四）結果反饋。評估結果分為合格和不合格。對于評估合格的醫藥機構，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫保協議醫藥機構名單。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，發放評估不合格告知書（附件14）。
自初次評估不合格告知書送達之日起，醫藥機構整改3個月后可以提交再次評估申請，6個月內未再次提交評估申請的，視為放棄此次申請。醫保經辦機構收到再次評估申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，醫保經辦機構發送評估不合格告知書，自再次評估結果送達之日起，1年內不得再次申請。
（五）資質核定。對于評估合格的醫藥機構，醫保經辦機構需根據當地實際情況核定醫藥機構的服務資質。
（六）確定名單。醫保經辦機構在公示期限截止后3個工作日內，收集、整理公示意見，擬定新增定點醫藥機構名單。
第四章 協議簽訂
第二十七條 醫保經辦機構應向擬簽訂協議的醫療機構、零售藥店公布本統籌地區醫保協議文本。協議文本應明確雙方權利、義務和責任，協議內容應包括服務人群、服務范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結算流程、價格管理要求、全國統一的醫保信息平臺建設要求、數據質量要求、協議履行核查、醫保績效考核、違約責任、協議時效、爭議處理等內容。協議期限一般為1年。
第二十八條 公示期結束后7個工作日內，醫保經辦機構與評估合格且公示通過的醫藥機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。雙方可按照電子簽章管理等有關規定，線上簽訂電子協議。醫保協議應當由醫保經辦機構、定點醫藥機構雙方的法定代表人或授權代表簽訂。因醫藥機構原因，未能在約定時限內簽訂醫保協議的，視作自動放棄。調整醫保協議內容的，應征求定點醫藥機構代表意見。
原則上，由各統籌地區醫保經辦機構與醫藥機構雙方自愿簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。委托各級醫保經辦機構與醫藥機構簽訂醫保協議的，應當將新增定點醫藥機構名單報所在統籌地區醫保經辦機構備案。
第二十九條 醫保經辦機構應向社會公布新簽訂醫保協議的定點醫藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三十條 醫保協議生效后，統籌地區醫保經辦機構向定點醫藥機構提供國家統一的醫療保障銘牌標準，定點醫藥機構應當按照統一標準制作后張貼、懸掛。
第三十一條 簽訂醫保協議后，定點醫藥機構應在5個工作日內在國家醫保信息業務編碼標準數據庫按照要求填報本機構基礎信息以及實施醫保支付資格管理的相關人員信息，取得定點醫藥機構和相關資質人員的醫保代碼。審核通過后，醫藥機構應當及時向醫保經辦機構反饋信息維護情況。
自醫保協議生效之日起，醫保經辦機構應為定點醫藥機構開通醫保信息平臺權限，開展醫保基金結算業務等。
定點醫藥機構本機構和人員信息發生變化時，應要求其及時動態維護更新，并將退出本機構的人員信息進行歸檔處理。
有條件的地區，應為參保人員提供定點醫藥機構名稱、地址、服務范圍、協議狀態、協議處理、定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分、醫保協議有效期等信息的查詢服務。
第三十二條 定點醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經營范圍）、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
（一）定點醫療機構變更名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等應當提交以下材料：
1. 《廣東省定點醫藥機構信息變更申請表》（附件15）。
2. 醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或診所備案憑證或軍隊醫療機構為民服務許可證復印件。
3. 衛生健康部門出具的醫療機構級別等級批復文件（等級變更時提供）。
（二）定點零售藥店變更名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、經營范圍、經營方式時應當提交以下材料：
1. 《廣東省定點醫藥機構信息變更申請表》；
2. 藥品經營許可證正副本復印件及營業執照正副本復印件。
（三）定點醫藥機構變更銀行賬戶時應當提交《廣東省定點醫藥機構信息變更申請表》。
醫保經辦機構應當及時對定點醫藥機構的變更內容進行資料審核確認，必要時可以組織現場考察。醫保經辦機構審核通過的，應及時告知定點醫藥機構按規定在國家醫保信息業務編碼標準數據庫同步變更信息。
定點醫藥機構變更注冊地址的（實際營業地址不變的除外），應提前5個工作日告知醫保經辦機構，醫保經辦機構暫停醫療保障基金結算。完成變更后，定點醫藥機構應在規定時限內向醫保經辦機構提出現場評估申請，經評估符合定點條件的，恢復醫療保障基金結算；不符合定點條件的，醫保協議終止。
定點醫療機構新增院區（注冊地址不同的），經評估符合定點條件的，簽訂醫保協議。
第三十三條 定點醫藥機構股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）、醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）未重新申請的，醫保協議繼續有效，由變更后的經營主體繼續履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫療保障基金結算有關的數據、資料的，醫保經辦機構可拒付或追回相關費用。
定點醫藥機構因股權變動、法定代表人變更等注銷營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）、醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）后重新申請的，或營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）、醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）到期后重新申請的，與醫保經辦機構簽訂的醫保協議終止，經營主體須重新申請醫保定點。
第三十四條 續簽應由定點醫藥機構于醫保協議期滿前3個月向醫保經辦機構提出申請或由醫保經辦機構統一組織。醫保經辦機構與定點醫藥機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫保績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
績效考核達標的定點醫藥機構，醫保經辦機構可以采取固定協議和年度協議相結合的方式簽訂協議，固定協議不少于2年，年度協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第五章 協議履行
第三十五條 醫保經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫藥機構開展醫保績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。
第三十六條 醫保經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫藥機構進行協議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發現問題并進行處理。
第三十七條 定點醫藥機構應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、協議履行核查、醫保績效考核等工作，并按規定保管、提供相關材料，遵守數據安全有關制度，保護參保人員個人信息，保障醫保數據安全。
第三十八條 醫保協議履行期間，國家法律、法規、規章及政策發生調整的，從其規定。針對調整部分，協議雙方應當按照新規定對醫保協議進行修訂和補充，其效力與原協議等同。
第三十九條 定點醫藥機構違反醫保協議的，醫保經辦機構可以督促其履行醫保協議，按照規定進行處理。
第六章 協議變更和解除
第四十條 醫保經辦機構應結合本統籌地區定點醫藥機構資源配置規劃、醫保績效考核、定點醫藥機構履約情況等，建立定點醫藥機構退出機制。
第四十一條 醫保協議中止是指醫保經辦機構與定點醫藥機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。定點醫藥機構有下列情形之一的，醫保經辦機構應當中止協議：
（一）根據日常檢查或績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向醫保行政部門及醫保經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止協議的；
（四）法律、法規、規章規定的應當中止的其他情形。
中止期結束，未超過醫保協議有效期的，中止協議期滿后醫保經辦機構對其進行驗收，驗收合格的，醫保協議繼續履行；驗收不合格的，解除醫保協議。超過協議有效期的，中止協議期滿后醫保經辦機構對其進行驗收，驗收合格的，可按規定續簽醫保協議；驗收不合格的，解除醫保協議。
定點醫藥機構可主動提出中止醫保協議申請，經醫保經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫藥機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。
定點醫藥機構因違法違規違約等情形被中止醫保協議的，原則上中止協議時間不超過1年。
第四十二條 醫保協議解除是指醫保經辦機構與定點醫藥機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。
定點醫療機構有以下情形之一的，醫保經辦機構應當解除醫保協議：
（一）協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、服務評價、監督檢查且情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（七）停業或歇業后未按規定向醫保經辦機構報告的；
（八）醫療保障部門或有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或診所備案憑證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行協議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）主動提出解除協議且醫保經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除協議的其他情形。
定點零售藥店有下列情形之一的，醫保經辦機構應當解除醫保協議：
（一）協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合醫保經辦機構開展現場檢查、智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
（十）醫療保障行政部門或有關部門在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
（十四）主動提出解除協議且經醫保經辦機構同意的；
（十五）根據醫保協議約定應當解除協議的；
（十六）法律法規和規章規定應當解除協議的其他情形。
醫藥機構主動提出解除協議的，醫保經辦機構視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或有違法違規違約嫌疑、線索的，可對該機構1至2年內醫保基金結算費用開展復核。其中定點醫藥機構因涉嫌違法違規違約處于核查期間，主動提出解除醫保協議的，醫保經辦機構先行中止醫保協議，待事實核查清楚后，按規定受理解除醫保協議申請，符合不予支付或追回已支付的醫保費用、支付違約金、扣除質量保證金等相關情形的，做好資金清算后解除醫保協議。
第四十三條 定點醫藥機構主動提出中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，原則上應提前3個月向醫保經辦機構提出申請并提交申請表（附件16）。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
定點醫藥機構所在地的統籌地區醫保經辦機構與其中止或解除醫保協議，該定點醫藥機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十四條 醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理決定前，應當告知定點醫藥機構擬作出的處理決定及事實、依據，并告知其依法享有陳述權和申辯權。
定點醫藥機構對擬作出的協議處理決定有異議的，應當在醫保經辦機構告知7日內作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據。雙方可通過組織專家評審等方式對相關情況進行復核，或提請同級醫療保障行政部門協調處理。定點醫藥機構提出的事實或證據成立的，醫保經辦機構應予以采納；不予采納的，應當說明理由。復核后認定符合協議處理情形的，按照協議約定作出協議處理。對協議處理結果仍有異議的，定點醫藥機構可依法提起行政復議或行政訴訟。
第四十五條 醫保經辦機構應通過公開途徑發布定點醫藥機構中止、終止、解除醫保協議的相關信息，與定點醫藥機構對在院、出院未結算、退費重結等參保人員共同做好善后工作，并在國家醫保信息平臺停止費用結算。定點醫藥機構終止、解除醫保協議的，醫保經辦機構應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫進行歸檔處理。
定點醫藥機構在中止醫保協議期間，或終止、解除醫保協議后，應在其營業場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明，不得再懸掛定點醫藥機構標識。
第四十六條 定點醫療機構的部分人員、科室（部門）有違反醫保協議或醫療保障法規政策的，醫保經辦機構可以對該人員、科室（部門）中止或終止醫保結算。
第四十七條 對違反醫保協議的定點醫藥機構相關責任人員，根據行為性質和負有責任程度等，按照醫保支付資格管理要求進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
第四十八條 醫保經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，中止、終止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
第四十九條 醫藥機構與醫保經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第七章 附 則
第五十條 本規程由廣東省醫療保障局負責解釋。各統籌地區醫保經辦機構可以根據實際情況制定本地區的經辦規程。
第五十一條 本規程自2026年1月1日起施行，有效期3年。《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省醫療機構醫療保障定點管理經辦規程〉的通知》（粵醫保規〔2022〕10號）、《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省零售藥店醫療保障定點管理經辦規程〉的通知》（粵醫保規〔2022〕9號）同時廢止。
附件：1. 廣東省新增定點醫療機構申請表
2. 新增定點醫療機構申請資料說明
3. 廣東省新增定點零售藥店申請表
4. 新增定點零售藥店申請資料說明
5. 廣東省新增定點醫藥機構受理回執
6. 新增定點醫療機構配合評估材料清單
7. 新增定點零售藥店配合評估材料清單
8. 廣東省定點醫藥機構申請材料補齊補正通知書
9. 廣東省定點醫藥機構不予受理回執
10. 新增定點醫藥機構現場考察工作紀律（模板）
11. 現場考察工作意見反饋表
12. 廣東省新增定點醫療機構評估表
13. 廣東省新增定點零售藥店評估表
14. 廣東省新增定點醫藥機構評估不合格告知書
15. 廣東省定點醫藥機構信息變更申請表
16. 廣東省定點醫藥機構協議狀態變更申請表
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