廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知
穗醫保規字〔2019〕4號
各有關單位，社會保險定點醫療機構：
為進一步完善社會醫療保險政策，減輕社會醫療保險參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》、《廣州市社會醫療保險辦法》的有關規定，經市人民政府同意，現就社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的有關事項通知如下：
一、納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的門診特定病種分為一類門診特定病種、二類門診特定病種。各類門診特定病種具體病種范圍按照《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》（附件1）執行。
二、參保人員享受門診特定病種待遇應當按以下規定辦理確認手續，并到指定定點醫療機構門診就醫：
（一）除急診留院觀察外，符合《廣州市社會醫療保險門診特定病種準入標準》（附件2）的參保人員（以下簡稱參保病人），須經指定定點醫療機構確診并審核確認。
參保人員申請門診特定病種時，定點醫療機構按照相應門診特定病種準入標準予以審核確認。屬于既往已確診的參保人員，定點醫療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。具體審核確認有效期按《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》（附件1）執行。
（二）經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫療機構（以下簡稱選定醫院）。選定醫院一經確定，原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。
參保病人進行一類門診特定病種以及二類門診特定病種的分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。
參保病人在非選定醫院就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，統籌基金不予支付。
三、參保病人按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：
（一）急診留院觀察起付標準按參保病人在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一保險年度計算1次。
急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。
（二）家庭病床起付標準按參保病人在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90日計算1次。
（三）其他門診特定病種不設起付標準。
四、參保病人的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
（一）家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。
（二）急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。
（三）其它門診特定病種基本醫療費用按以下比例支付：
1. 一類門診特定病種：按指定基層醫療機構85%、其他醫療機構65%的支付比例確定 。
2. 二類門診特定病種：按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。
五、社會醫療保險統籌基金對參保病人門診特定病種基本醫療費用的最高支付限額按《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》（附件1）執行，屬于月度最高支付限額的，當月有效，不滾存、不累計；屬于年度最高支付限額的，職工醫保年度或城鄉居民醫保年度當年有效，不滾存、不累計。
職工重大疾病醫療補助基金、城鄉居民大病保險資金、補充醫療保險基金對參保病人發生的門診特定病種基本醫療費用的支付標準，一類門診特定病種按照原門診指定慢性病標準執行，二類門診特定病種按照原門診特定項目標準執行。
六、患有多種一類門診特定病種的參保病人，最多選擇其中3個病種享受相應的門診特定病種醫療保險待遇。病種一經選定，在一個年度內原則上不予變更。
參保病人進行二類門診特定病種治療不受病種選定數量限制。
參保病人患病住院期間不得同時享受一類門診特定病種醫療保險待遇。
七、社會醫療保險統籌基金支付參保病人相應門診特定病種費用應當符合本市社會醫療保險門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄。門診特定病種中，除惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間）、急診留院觀察、家庭病床外，其他門診特定病種的藥品目錄、診療項目目錄中屬于乙類藥品（不含國家談判藥品）和診療項目，參保病人按比例先自付的費用標準調整為零。具體門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄見相關文件規定。
重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250000元（含250000元）的標準納入本市社會醫療保險統籌基金支付范圍。
八、指定定點醫療機構為參保病人提供門診特定病種醫療服務實行醫療保險責任醫師管理。具體規定由市醫療保障局另行制定。
九、參保病人按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保病人與定點醫療機構直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。具體結算辦法由市醫療保險經辦機構按規定的標準和方式與指定定點醫療機構簽訂服務協議約定。
已辦理異地就醫確認手續的參保病人，按規定辦理門診特定病種待遇確認手續后，在當地醫療機構發生的門診特定病種基本醫療費用，由我市醫療保險經辦機構按規定予以報銷。
定點醫療機構為不符合準入標準的參保人員申請門診特定病種予以審核確認的，參保人員發生的相應門診特定病種醫療費用，由審核確認的定點醫療機構承擔。
十、各門診特定病種診斷或者治療的指定定點醫療機構名單，由市醫療保險經辦機構另行公布。
需由三級定點醫療機構診斷或治療的門診特定病種，在原花都區、番禺區、從化市、增城市醫療保險獨立統籌區，可由市醫療保險經辦機構根據衛生部門核定的醫療機構《診療科目核定表》規定的服務范圍和實際診療技術水平，在當地原可開展相應門診特定病種診斷及治療的二級定點醫療機構中選定部分診斷及治療醫療機構。
十一、市醫療保險經辦機構根據本通知規定制定具體的經辦操作指引。
十二、本通知自2019年7月1日起實施，有效期5年。
自本通知實施之日起，《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生局關于廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知》（穗人社發〔2014〕52號）、《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付門診指定慢性病專科藥費范圍及標準的通知》（穗人社發〔2015〕58號）及《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于將多發性硬化癥等疾病納入廣州市社會醫療保險門診特定項目范圍的通知》（穗人社規字〔2018〕6號）同時廢止。
附件：1. 廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期
2. 廣州市社會醫療保險門診特定病種準入標準
廣州市醫療保障局 廣州市財政局
廣州市衛生健康委員會
2019年6月14日
附件1
廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期
附件2
廣州市社會醫療保險門診特定病種準入標準
第一部分：一類門診特定病種
一、高血壓病
本市社會保險定點醫療機構確診符合以下標準的：
（一）符合《中國高血壓防治指南》的高血壓診斷標準：非同日3次測量血壓高于140/90mmHg；
（二）除外癥狀性高血壓。
二、糖尿病
本市社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的糖尿病診斷標準：
（一）糖尿病典型癥狀：多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等癥狀，加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl），或空腹血糖≥7.0 mmol/L（140 mg/dl），或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L；
（二）若無典型糖尿病癥狀，重復檢查結果仍異常者。
三、高脂血癥
本市社會保險定點醫療機構確診符合以下標準之一的：
（一）血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L（200mg/dl）；
（二）血漿三酰甘油濃度>2.3mmol/L（200mg/dl）。
四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準：
（一）存在冠心病危險因素；
（二）典型心絞痛的發作特點和體征；
（三）除外其他原因所致的心絞痛；
（四）胸痛發作時心電圖有缺血性ST-T動態改變或心電圖運動負荷試驗陽性（缺血性ST-T動態改變表現為發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發作過后數分鐘內逐漸恢復）；
（五）二維超聲心動圖探測到缺血區心室壁的節段性運動異常或陳舊心肌梗死表現。
五、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有明確的器質性心臟病病史；
（二）癥狀：夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、勞力性呼吸困難、乏力、食欲不振及腹脹等；
（三）體征：頸靜脈怒張或肝頸靜脈回流征陽性、肺部羅音、胸腔積液、心臟擴大、舒張期奔馬律、肝脾腫大、外周水腫、腹水等；
（四）心臟彩超提示心臟增大，伴或不伴EF值下降；胸片提示心影增大、肺淤血等。
六、腦血管病后遺癥
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有腦血管疾病的病史；
（二）遺留有偏癱半側肢體障礙、肢體麻木偏盲失語，或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構音困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛、二便障礙、發作性抽搐等。
七、支氣管哮喘
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的支氣管哮喘診斷標準，具有下列第（一）至（四）項或第（四）、（五）項指標：
（一）反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；
（二）發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；
（三）上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解；
（四）排除可引起喘息、氣急、胸悶或咳嗽的其他疾病；
（五）臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：
1. 支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；
2. 支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200mL）；
3. 呼氣流量峰值日內（或2周）變異率≥20%。
八、慢性阻塞性肺疾病
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的慢性阻塞性肺病診斷標準：
（一）40歲以上、有吸煙或有毒顆粒接觸史；
（二）反復咳嗽、咳痰至少大于2年，和（或）伴有勞力性呼吸困難；
（三）吸入擴張劑后肺功能FEV1/FVC＜70%。
九、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）心臟瓣膜疾病病史及瓣膜替換手術史；
（二）查體見胸部手術傷口疤痕，心臟機械瓣替換術后可在心臟瓣膜聽診區聞及金屬瓣開閉音；
（三）X線心臟照片可見金屬瓣架，心臟彩超可探及人工瓣；
（四）需抗凝治療。
十、類風濕關節炎
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的類風濕關節炎診斷標準，具有下列4項或4項以上指征的：
（一）晨僵至少1小時（≥6周）；
（二）3個或3個以上關節區的關節炎（≥6周）；
（三）腕、掌指關節或近端指間關節炎（≥6周）；
（四）對稱性關節炎（≥6周）；
（五）皮下結節；
（六）手X線檢查顯示改變；
（七）類風濕因子陽性。
十一、骨關節炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的骨關節炎診斷標準：
（一）癥狀和體征
1. 關節疼痛及壓痛；
2. 關節僵硬：在早晨起床時關節僵硬及發緊感，也稱之晨僵，活動后可緩解；
3. 關節腫大：手部關節腫大變形明顯，可出現Heberden結節和Bouchard結節。
4. 骨摩擦音（感）：多見于膝關節；
5. 關節無力、活動障礙。
（二）實驗室檢查：C反應蛋白和血細胞沉降率輕度升高。
（三）X線檢查：非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關節積液，部分關節內可見游離體或關節變。
十二、甲狀腺功能減退癥
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的甲狀腺功能減退癥診斷標準，具有下列（一）至（四）項中任何1項加上第（五）項，并排除全身嚴重疾病引起的低T3綜合征：
（一）有怕冷、皮膚干燥、納差、便秘、反應遲鈍、記憶力減退、浮腫、月經增多等表現；
（二）有抗甲狀腺藥物使用史、甲狀腺手術或131I治療或頭頸部放療史及垂體瘤手術史等；
（三）血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白水平升高，可伴隨貧血；
（四）甲狀腺超聲檢查可發現甲狀腺腫大，或伴甲狀腺結節等；
（五）甲狀腺功能異常：TSH水平可高于正常水平上限、正常或降低，甲狀腺素和（或）游離甲狀腺素水平低于正常下限。
十三、銀屑病
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的銀屑病診斷標準：
（一）多發生于青壯年，病程慢性，易復發，多數患者冬季復發或加重，夏季緩解；
（二）特征性皮損為鱗屑性丘疹及斑塊，有云母狀鱗屑，薄膜現象及Auspitz征（+），各臨床類型具有其相應的典型表現；
（三）皮膚組織病理檢查可幫助診斷。
十四、肝豆狀核變性病（銅代謝障礙）
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準的：
（一）緩慢進行性震顫、肌僵直、構語障礙等錐體外系癥狀、體征及（或）肝病癥狀；
（二）血清銅藍蛋白<200mg/L；
（三）24h尿銅＞100μg；
（四）眼科檢查:可見K-F環。
十五、淋巴結核
本市指定社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）出現低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀；
（二）初期表現為孤立結節，較光滑、可活動，后期結節可融合成塊，呈現不規則狀且活動性降低；
（三）可有肺部等結核病史或病變；
（四）淋巴病變組織PCR檢測結果陽性，或者病理活檢明確診斷。
十六、肌萎縮側索硬化癥
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準的：
（一）有上肢周圍性癱瘓，下肢中樞性癱瘓，上下運動神經元混合性損害的表現；
（二）腰穿腦脊液檢查：壓力及成分多正常；
（三）血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰膽堿酯酶增高；
（四）肌電圖：可見纖顫電位，巨大電位，運動神經傳導速度多正常；
（五）MRI:可見與臨床受損肌肉相應部位的脊髓萎縮變性等。
十七、系統性紅斑狼瘡
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的系統性紅斑狼瘡診斷標準，具有以下4項標準（至少1項臨床標準和1項免疫學標準），或者活檢證實為狼瘡腎炎且ANA或抗ds-DNA抗體陽性：
（一）臨床標準：
1. 急性或亞急性皮膚狼瘡表現；
2. 慢性皮膚狼瘡表現；
3. 口鼻部潰瘍；
4. 脫發；
5. 炎性滑膜炎，可觀察到≥2個以上關節腫脹或壓痛伴晨僵；
6. 漿膜炎；
7. 腎臟病變：尿蛋白＞0.5g/24h，或有紅細胞管型；
8. 神經病變：癲癇發作或精神異常，多發性單神經炎，脊髓炎，外周或顱神經病變，腦炎；
9. 溶血性貧血；
10. 血白細胞減少（＜4×109/L＝至少1次或淋巴細胞減少（＜1×109/L＝至少1次；
11. 血小板減少（＜100×109/L＝至少1次。
（二）免疫學標準：
1. ANA陽性或滴度高于實驗室參考標準；
2. 抗ds-DNA抗體高于實驗室參考標準（ELISA法需兩次升高）；
3. 抗Sm抗體陽性；
4. 抗磷脂抗體陽性，即狼瘡抗凝物陽性，梅毒血清學試驗假陽性，抗心磷脂抗體水平異常；
5. 低補體，包括C3、C4、CH50；
6. 在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性。
十八、帕金森病
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的帕金森病診斷標準：
（一）符合帕金森病的診斷：
1. 運動減少：啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后重復性運動的運動速度及幅度均降低；
2. 至少符合下列1項特征：（1）肌肉僵直；（2）靜止性震顫4-6Hz；（3）姿勢不穩（非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）。
（二）支持診斷帕金森病須符合以下3項或3項以上情形：
1. 單側起病；
2. 靜止性震顫；
3. 逐漸進展；
4. 發病后多為持續性的不對稱性受累；
5. 對左旋多巴的治療反應良好（70%-100%）；
6. 左旋多巴導致的嚴重的異動癥；
7. 左旋多巴的治療效果持續5年或5年以上；
8. 臨床病程10年或10年以上。
十九、阿爾茨海默氏病
本市具備開展神經內科或精神病專科診療資格的三級社會保險定點醫療機構確診符合CCMD-3診斷標準：
（一）符合器質性精神障礙的診斷標準；
（二）全面性智能性損害；
（三）無突然的卒中樣發作，疾病早期無局灶性神經系統損害的體征；
（四）無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；
（五）下列特征可支持診斷但不是必備條件：
1. 高級皮層功能受損，可有失語、失認可失用；
2. 淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控；
3. 晚期重癥病例可能出現巴金森癥狀和癲癇發作；
4. 軀體、神經系統，可實驗室檢查證明有腦萎縮。
二十、癲癇
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的癲癇診斷標準：
（一）臨床表現：多種“病癥”或綜合征，常見有運動感覺、自主神經等方面癥狀，如意識喪失、口吐白沫、抽搐、出現幻覺、腹痛等；
（二）腦電圖檢查可發現發作性的電活動。
二十一、慢性腎功能不全（非透析）
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）慢性腎炎、糖尿病、高血壓及其它可引起慢性腎臟疾病的病因；
（二）尿毒癥面容、乏力、失眠、食欲不振、皮膚瘙癢、尿素霜、水電解質及酸堿代謝紊亂、貧血、出血傾向、腎性骨營養不良、易發感染等；
（三）代償期實驗室檢查正常，失代償期時血肌酐高于正常值及腎小球濾過率<60ml/min持續3月以上；或病史不足3月，但有腎臟B超出現腎臟萎縮、皮髓分界不清等慢性化表現。
二十二、慢性腎小球腎炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的慢性腎小球腎炎診斷標準：
（一）起病緩慢，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為臨床表現的腎小球疾病，可有不同程度的腎功能異常；
（二）排除繼發性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎損害等以及遺傳性腎小球炎。
二十三、肝硬化
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
符合第（一）、（二）、（三）項，加第（四）或（五）項。
（一）有病毒性肝炎、自身免疫或代謝性肝病和長期飲酒等有關病史；
（二）有肝功能減退（納差、乏力、腹脹、出血傾向、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣和面部毛細血管擴張）和門靜脈高壓癥（脾腫大、脾功能亢進、食道及胃底靜脈曲張）的臨床表現；查體見肝臟質地堅硬有結節感；
（三）肝功能明顯異常：血清總膽紅素和結合膽紅素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例異常，凝血功能異常；
（四）影像學檢查有肝硬化表現，如：脾靜脈和門靜脈直徑增寬，左右肝葉比例失調，肝外形不規則，脾大等；
（五）肝臟活組織檢查見假小葉形成。
二十四、強直性脊柱炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合《廣東省基本醫療保險診療常規》的強直性脊柱炎診斷標準，具有下列第（四）項并加上第（一）至（三）項中任何一項指標：
（一）至少持續3個月的下腰背痛，休息加重，活動減輕；
（二）腰椎前曲和側彎受限；
（三）胸廓活動度比同齡同性別正常人減低；
（四）雙側骶骼關節炎2-4級或單側骶骼關節炎3-4級。
二十五、潰瘍性結腸炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診《廣東省基本醫療保險診療常規》的潰瘍性結腸炎診斷標準：
（一）臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀；
（二）結腸鏡和（或）放射影像檢查顯示具有潰瘍性結腸炎病變的典型表現；
（三）黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學檢查顯示潰瘍性結腸炎病變特征。
二十六、克羅恩病
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診《廣東省基本醫療保險診療常規》的克羅恩病診斷標準：
（一）臨床表現：腹瀉、腹痛常見、可有血便，可伴有全身表現，如發熱、貧血、體重下降；腸外表現，如口腔潰瘍、關節痛、皮疹；并發癥，如瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和梗阻、肛周病變常見；
（二）結腸鏡或小腸鏡檢查、影像學檢查、黏膜活檢檢查等顯示具有克羅恩病病變特征性改變，且能排除腸結核。
二十七、普拉德-威利綜合征
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）出現肥胖、智力減退、性腺發育不全及肌張力減退等臨床表現；
（二）染色體分析或分子遺傳學檢查15號染色體長臂微小缺失。
第二部分：二類門診特定病種
二十八、分裂情感性障礙
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》的分裂情感性障礙診斷標準：
（一）癥狀標準：同時符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發作的癥狀標準。
（二）嚴重標準：社會功能嚴重受損和自知力不全或缺乏。
（三）病程標準：符合癥狀標準的分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現與消失的時間較接近。
（四）排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。
二十九、精神發育遲滯
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》的精神發育遲滯診斷標準：
（一）中度精神發育遲滯：
1. 智商在34-49之間，心理年齡約6-9歲；
2. 不能適應普通學校學習，可進行個位數的加、減法計算；可從事簡單勞動，但質量低、效率差；
3. 可學會自理簡單生活，但需督促、幫助；
4. 可掌握簡單生活用語，但詞匯貧乏。
（二）重度精神發育遲滯：
1. 智商在20-40之間，心理年齡約3-6歲；
2. 表現顯著的運動損害或其他相關的缺陷，不能學習和勞動；
3. 生活不能自理；
4. 言語功能嚴重受損，不能進行有效的語言交流。
（三）極重度精神發育遲滯：
1. 智商在20以下，心理年齡約在3歲以下；
2. 社會功能完全喪失，不會逃避危險；
3. 生活完全不能自理，大小便失禁；
4. 言語功能喪失。
三十、精神分裂癥
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》的精神分裂癥診斷標準：
（一）癥狀標準：至少有下列2項并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另有規定：
1. 反復出現的言語性幻聽；
2. 明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；
3. 思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；
4. 被動、被控制，或被洞悉體驗；
5. 原發性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；
6. 思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；
7. 情感倒錯，或明顯的情感淡漠；
8. 緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；
9. 明顯的意志減退或缺乏。
（二）嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。
（三）病程標準：
1. 符合病癥標準和嚴重標準至少已持續1個月，單純型另有規定；
2. 若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。
（四）排除標準：排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。
（五）單純型分裂癥：
1. 以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀；
2. 社會功能嚴重受損，趨向精神衰退；
3. 起病隱襲，緩慢發展，病程至少2年，常在青少年期起病。
三十一、偏執性精神障礙
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》的偏執性精神病診斷標準：
（一）癥狀標準：以系統妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現實性，不經了解，難辨真偽。主要表現為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內容。
（二）嚴重標準：社會功能嚴重受損和自知力障礙。
（三）病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續3個月。
（四）排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。
三十二、雙相情感障礙
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》的雙相情感障礙診斷標準：
（一）反復（至少兩次）出現心境和活動水平明顯紊亂的發作。心境和活動水平紊亂有時表現為躁狂發作（或輕躁狂），有時表現為抑郁發作。
（二）躁狂發作診斷要點：心境高漲或易激惹，精力和活動增加，言語加快，睡眠需要減少，正常的社會抑制消失，注意力容易轉移，夸大或過分樂觀；發作持續至少1周；或輕躁狂狀態。
（三）抑郁發作診斷要點：心境低落，興趣或愉快感缺失，疲乏或精力降低，活動減少。下列相關癥狀也經常存在：注意力集中困難，自我評價和自信降低，自罪觀念和無價值感，對前途悲觀，自殺觀念或行為，睡眠和食欲紊亂；發作持續至少2周。
（四）躁狂和抑郁兩套癥狀若在大部分時間里都很突出且發作持續至少2周，則應作出混合性雙相障礙的診斷。
（五）可伴有幻覺、妄想或緊張綜合征等精神病性癥狀。
（六）發作間期通常以完全緩解為特征。
（七）躁狂發作通常起病突然，持續時間2周至4、5個月不等（中數約4個月）；抑郁持續時間較長（中數約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年。
（八）心境改變無器質性疾病的基礎。
三十三、癲癇所致精神障礙
本市具備開展精神病專科診療資格的二、三級社會保險定點醫療機構以及精神病專科社會保險定點醫療機構確診，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》的癲癇所致精神障礙診斷標準：
（一）符合器質性精神障礙的診斷標準；
（二）存在原發性癲癇的證據；
（三）精神障礙的發生及其病程與癲癇相關。
三十四、慢性乙型肝炎
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現HbsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者；
（二）HbeAg陽性者，HBV DNA≥105拷貝/ml（相當于20000 IU/ml）；或者HbeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/ml（相當于2000 IU/ml）；
（三）ALT≥2 ULN；或者ALT＜2 ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。
三十五、心房顫動抗凝治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）體格檢查：第一心音強弱不等，心律絕對不齊，并有脈搏短絀；
（二）心電圖：P波消失，代之以大小不等、形態不一、間距不齊的f波；R-R間期絕對不等；
（三）需抗凝治療。
三十六、艾滋病病毒感染
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）成人及18個月齡（含18個月齡）以上未成年人，符合下列其中一項：
1. HIV抗體確證試驗陽性或血液中分離出HIV毒株；
2. 有急性HIV感染綜合征或流行病學史，且不同時間的兩次HIV核酸檢測結果均為陽性。
（二）小于18個月齡的嬰幼兒，符合下列其中一項：
1. 為HIV感染母親所生，同時HIV分離試驗結果陽性；
2. 為HIV感染母親所生，不同時間的兩次HIV 核酸檢測均為陽性（第二次檢測需在出生4周后進行）。
三十七、惡性腫瘤鎮痛治療（非化學治療、放射治療、生物靶向藥物治療期間）
本市腫瘤專科社會保險定點醫療機構及有相應專科的二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤；
（二）不能進行化學治療、放射治療、生物靶向藥物治療；
（三）需進行鎮痛治療。
三十八、活動性肺結核
本市指定社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）痰結核菌檢查陽性；
（二）痰結核菌檢查陰性，但具下列情況之一：
1. X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變（血播型肺結核病），從未抗結核治療過的病人；
2. X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變（血播型肺結核病），正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人；
3. 原痰結核菌檢查陽性病人，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人，此次痰結核菌檢查已陰性者；
4. 原菌陰病人抗結核治療＜3個月，或原菌陽病人，初治者抗結核治療＜5個月，復治者抗結核治療＜6個月，中斷治療＜2個月，此次痰結核菌檢查已陰性者；
5. 原菌陰病人抗結核治療＞3個月，或初治菌陽抗結核治療＞5個月、復治菌陽抗結核治療＞6個月，中斷治療＞2個月，本次痰結核菌檢查陰性，但X線檢查肺部結核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或（和）有新的空洞形，或結核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，經觀察，若新發現活動性病變、病變較前增多、新出現空洞、痰菌轉為陽性。
三十九、耐多藥肺結核
本市指定社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等臨床癥狀；
（二）出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部羅音等體征；
（三）影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征；
（四）痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。
四十、小兒腦性癱瘓
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）嬰兒期內出現的中樞性癱瘓，包括：運動發育落后，主動運動減少，肌張力異常，姿勢異常，反射異常；
（二）可伴有智力低下，癲癇、行為異常、感知覺障礙及語言障礙等；
（三）排除進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性運動發育落后。
四十一、重型β地中海貧血
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）臨床表現
1. 自出生后出現貧血、肝脾腫大、顴骨隆起、眼距增寬、鼻梁低平等骨骼改變，呈現特殊的“地中海貧血”面容；
2. 發育滯后；
3. 可發生病理性骨折。
（二）實驗室檢查
1. 外周血象呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不等，有靶形紅細胞（10%以上）和紅細胞碎片，網織紅細胞增多，外周血出現較多有核紅細胞；血紅蛋白<60g/L；
2. 抗堿血紅蛋白（HbF）達30%-90%；
3. 骨髓象呈紅細胞系統極度增生，或患者地中海貧血基因檢查結果存在基因點突變或珠蛋白基因的缺失。
（三）X線檢查
X線檢查可見顱骨皮質變薄，板障增寬，骨小梁條紋清晰，似短發直立狀。
四十二、慢性丙型肝炎
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有輸血，使用血液制品歷史，HCV感染者密切接觸史；
（二）長期飲食不振，肝脾腫大，叩擊痛；
（三）血清轉氨酶升高或反復波動達半年以上；
（四）排除乙型肝炎感染，血清中HCV-RNA陽性，HCV抗體陽性；
（五）臨床上符合使用聚乙二醇干擾素α注射液治療，且治療累計不超過18個月。
四十三、慢性再生障礙性貧血
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）臨床癥狀：起病和進展較緩慢，嚴重貧血，伴有出血、感染和發熱；
（二）血象：全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少，血紅蛋白下降速度較慢，白細胞、中性粒細胞及血小板常較急性再障為高；
（三）骨髓象：3系或2系減少，至少1個部位增生減低或重度減低，巨核細胞明顯減少。骨髓小粒成分中非造血細胞增多；
（四）排除其他引起全血細胞減少等疾病；
（五）一般抗貧血藥物治療無效。
四十四、肺臟移植術后抗排異治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有肺臟移植的病史；
（二）需進行抗排異治療。
四十五、肝臟移植術后抗排異治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有肝臟移植的病史；
（二）需進行抗排異治療。
四十六、骨髓移植術后抗排異治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有骨髓移植的病史；
（二）需進行抗排異治療。
四十七、腎臟移植術后抗排異治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有腎臟移植的病史；
（二）需進行抗排異治療。
四十八、心臟移植術后抗排異治療
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）有心臟移植的病史；
（二）需進行抗排異治療。
四十九、多發性硬化癥
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
符合（一）至（三）項中一項指標。
（一）最近兩年內有兩次及以上復發的復發緩解型多發性硬化的病人；
（二）繼發進展型多發性硬化的病人，具有以復發為跡象的活動性病變；
（三）如果臨床上無復發跡象，但MRI顯示復發或病灶增多。
五十、濕性年齡相關性黃斑變性
本市指定二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者；
（二）病眼基線矯正視力0.05-0.5；
（三）初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據。
五十一、惡性腫瘤放射治療
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤；
（二）需進行放射治療。
五十二、惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤；
（二）需進行化學治療、生物靶向藥物治療。
五十三、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間）
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤；
（二）進行化學治療、放射治療、生物靶向藥物治療期間。
五十四、尿毒癥腹膜透析治療
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）符合1至3項中一項以上指標，且有4至7項中一項以上指標。
1. 肌酐清除率（Ccr）≤10ml/min，合并糖尿病時Ccr≤15ml/min；
2. 血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)；
3. 血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl)；
4. 高鉀血癥K≥6.5mmol/l；
5. 代謝性酸中毒HCO3≤16.74mmol/l；
6. 有明顯水潴留體征（嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）；
7. 有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現。
（二）需要進行腹膜透析治療。
五十五、尿毒癥血液透析治療
本市二、三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
（一）符合1至3項中一項以上指標，且有4至7項中一項以上指標。
1. 肌酐清除率（Ccr）≤10ml/min，合并糖尿病時Ccr≤15ml/min；
2. 血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)；
3. 血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl)；
4. 高鉀血癥K≥6.5mmol/l；
5. 代謝性酸中毒HCO3≤16.74mmol/l；
6. 有明顯水潴留體征（嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）；
7. 有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現。
（二）需要進行血液透析治療。
五十六、血友病
本市三級社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
符合以下三項或以上指標，其中第（一）項為必備條件。
（一）臨床上有關節、肌肉、深部組織出血，有或無活動過久、用力等創傷史，術后（包括小手術）出血史；關節反復出血引起的關節畸形；
（二）凝血時間（試管法）延長或正常。凝血活酶時間（APTT）延長或正常；
（三）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）減少或極少；
（四）血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常，Ⅷ:C／VWF:Ag明顯降低；
（五）血漿Ⅸ:Ｃ測定示因子Ⅸ:Ｃ減少或缺乏。
五十七、家庭病床
本市指定社會保險定點醫療機構確診符合以下標準：
具有下列情形之一的，且符合衛生行政部門家庭病床服務管理規范相關規定的：
（一）惡性腫瘤需支持治療的（期間不得同時享受放療、化療門診特定項目待遇）；
（二）慢性心力衰竭（心功能Ⅱ級以上）；
（三）嚴重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反復氣胸、嚴重塵肺等）；
（四）肝硬化（失代償期）伴腹水或有其他嚴重合并癥；
（五）腦血管意外及其后遺癥；
（六）植物狀態、癱瘓患者合并褥瘡感染、吞咽困難、尿潴留，需定期換藥、定期更換胃管、尿管的；
（七）骨折后需臥床治療、定期換藥、長期進行康復或功能鍛煉者；
（八）50歲及以上，患慢性支氣管炎合并肺氣腫或肺心病，或高血壓病伴有慢性并發癥，或糖尿病伴有慢性并發癥的；
（九）65歲及以上，患慢性疾病長期臥床不起需治療的；
（十）其他經指定定點醫療機構確認適合家庭病床治療的。