廣州市醫(yī)療保障局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構(gòu)管理辦法的通知
穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕9號
各區(qū)民政局、衛(wèi)生健康局，各有關單位：
現(xiàn)將《廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市醫(yī)療保障局反映。
廣州市醫(yī)療保障局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會
2019年7月31日
廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構(gòu)管理辦法
第一條 為加強和規(guī)范本市長期護理保險協(xié)議定點服務機構(gòu)（以下簡稱長護定點機構(gòu)）的管理，根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）、《廣州市人民政府辦公廳關于開展長期護理保險制度試點工作的意見》（穗府辦函〔2017〕67號）等有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的長護定點機構(gòu)，是指在本市行政區(qū)域內(nèi)依法批準設立、登記，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了服務協(xié)議，為長期護理保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供長期護理服務的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務機構(gòu)（含養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)）、家庭服務機構(gòu)（上述各類機構(gòu)統(tǒng)稱服務機構(gòu)）。
第三條 本辦法適用于本市長護定點機構(gòu)的申請、條件評估、服務協(xié)議簽訂及監(jiān)督管理等活動。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定長護定點機構(gòu)管理辦法并組織實施，對本辦法執(zhí)行情況進行指導和監(jiān)督檢查。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦管理工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法開展服務機構(gòu)協(xié)議定點相關工作；負責與長護定點機構(gòu)簽訂服務協(xié)議；負責對長護定點機構(gòu)執(zhí)行長期護理保險政策及履行服務協(xié)議情況進行檢查、業(yè)務指導和考核，按照協(xié)議約定予以處理。受委托的第三方機構(gòu)協(xié)助市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展相關工作。
市（區(qū)）民政、衛(wèi)生健康等部門按職能開展對長護定點機構(gòu)的管理工作。
第五條 確定長護定點機構(gòu)的原則：
（一）合理布局，滿足參保人員的長期護理需求。
（二）兼顧公立與民營，保障居家護理和機構(gòu)護理，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、連鎖機構(gòu)發(fā)展。
（三）堅持公平、公正、公開，建立公平競爭機制，合理控制長期護理服務成本和費用，提高長期護理服務質(zhì)量。
第六條 以下類型服務機構(gòu)，可根據(jù)自身服務能力自愿向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出長護定點機構(gòu)申請，提供長期護理保險機構(gòu)護理、居家護理等類別的服務以及基本生活照料、醫(yī)療護理等服務項目：本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；依法辦理登記并取得《養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證》）或在民政部門備案的養(yǎng)老機構(gòu)；取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的護理機構(gòu)；在民政部門或市場監(jiān)督管理部門登記，業(yè)務范圍包括護理服務、養(yǎng)護服務、養(yǎng)老服務、照護服務的社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)、家庭服務機構(gòu)。
納入長護定點機構(gòu)應當具備以下條件：
（一）符合國家、省和市規(guī)定的機構(gòu)設置標準、執(zhí)業(yè)標準、服務標準；遵守國家、省和市有關社會保險、醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務、物價管理及市場監(jiān)督管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)范，有健全和完善的服務管理制度、財務制度、培訓制度和信息系統(tǒng)管理制度。
（二）建立服務人員登記管理制度，配備專兼職管理人員和工作人員（含各類專業(yè)技術人員）并符合行業(yè)規(guī)范，服務人員數(shù)量、承辦能力與其申請?zhí)峁┑姆障嗥ヅ洌棵L期護理服務人員同期護理的參保人員數(shù)量不超過5人。截至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請納入定點的服務機構(gòu)進行集體評估前，服務機構(gòu)應具有為失能人員提供對應申請服務類別的護理從業(yè)經(jīng)驗3個月以上（含3個月，且應提供不少于15例具體服務案例資料）。
（三）提供長護險護理服務的人員，應符合以下條件之一：1.具有護士從業(yè)資格；2.已取得養(yǎng)老護理員證書；3.按照民政、醫(yī)療保障等行政部門認定的養(yǎng)老護理或長期護理等培訓教材，學滿學時并培訓合格。
（四）提供居家護理服務的機構(gòu)，應配備專業(yè)化居家護理服務管理隊伍，其中專職或兼職醫(yī)護人員不少于3人、專職護理員不少于2人。建立以全職護理為主、兼職護理為輔的運營模式，健全護理服務人員管理員負責制度，管理員由專（兼）職護士或高級及以上養(yǎng)老護理員擔任。
（五）計算機硬件設備、通信鏈路資源等條件能滿足費用結(jié)算、服務管理要求，并配備相關技術人員開展信息系統(tǒng)維護工作。
（六）具有2年以上服務場所使用權、租賃合同剩余有效期限或者廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)運營服務合同期限（從遞交申請資料之日起計算）。
（七）服務機構(gòu)與護理服務人員依法簽訂勞動合同或勞務協(xié)議。服務機構(gòu)依法為其職工參加社會保險。
（八）提供醫(yī)療護理服務的機構(gòu)，應具有醫(yī)療服務資質(zhì)或與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，配備有注冊在本機構(gòu)或合作醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護士，并同時提供基本生活照料服務。醫(yī)療機構(gòu)提供機構(gòu)護理服務的，應具有住院床位編制并按規(guī)定設置長護險服務專區(qū)。
（九）機構(gòu)自申請之日起回溯兩年內(nèi)在醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、市場監(jiān)督管理部門無違法違規(guī)記錄、未被公安部門列入立案偵查，也無其他違反政策法規(guī)行為受到有關部門處理，或因損害公共利益行被媒體報道造成負面影響。
第七條 申請長護定點機構(gòu)應當如實提供以下資料：
（一）按申報要求填寫廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構(gòu)申請書及近兩年內(nèi)無違法違規(guī)行為承諾書。
（二）養(yǎng)老機構(gòu)提供《養(yǎng)老機構(gòu)設立許可證》正、副本或《設置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)》；醫(yī)療機構(gòu)提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
（三）非營利性機構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》正、副本；營利性機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》正、副本。
（四）服務場所產(chǎn)權、租賃合同或者廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)運營服務合同原件。
（五）法定代表人或企業(yè)負責人公民身份證。
（六）申請?zhí)峁┽t(yī)療護理服務的養(yǎng)老服務機構(gòu)、家庭服務機構(gòu)，應提供內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療合作協(xié)議。
前款材料可通過政府信息共享平臺實時更新查詢的，不需服務機構(gòu)另行提供。
服務機構(gòu)應當對其申請資料的真實性負責。凡采取虛構(gòu)、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事服務機構(gòu)及其法定代表人和主要負責人開辦的其他服務機構(gòu)當次申報資格，并自當次申報之日起一年內(nèi)不得再次申報。
第八條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)長期護理服務需求每年定期開展新增長護定點機構(gòu)條件評估工作。符合申報條件的服務機構(gòu)按自愿申請原則，根據(jù)通知要求向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，并按規(guī)定提供有關資料。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定長護定點機構(gòu)按以下程序辦理：
（一）發(fā)布通知：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在市醫(yī)療保障部門網(wǎng)站發(fā)布開展新增長護定點機構(gòu)條件評估工作的通知。
（二）資料受理及核查：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自接收服務機構(gòu)申報資料之日起5個工作日內(nèi)對服務機構(gòu)的申報資料進行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。服務機構(gòu)應當在初審之日起5個工作日內(nèi)提交需更正或補充的材料，逾期不提交的，視為放棄當次申請。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的受理核查決定應書面告知申報的服務機構(gòu)。
（三）現(xiàn)場核查：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出受理核查決定之日起15個工作日內(nèi)，組織對已受理申報的服務機構(gòu)進行現(xiàn)場核查。
（四）集體評估：在完成本批次現(xiàn)場核查后10個工作日內(nèi)，參與核查的部門及相關人員對服務機構(gòu)的申報資料和現(xiàn)場核查情況進行集體評估。經(jīng)集體評估不符合條件的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通知服務機構(gòu)并說明理由。
（五）名單公示：在廣州市醫(yī)療保障部門網(wǎng)站公示符合條件的服務機構(gòu)名單，公示期為7天。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在公示期限截止后5個工作日內(nèi)，收集、整理公示意見，必要時再次組織集體評估成員單位研究處理。公示期內(nèi)未收到舉報或者舉報經(jīng)核查與事實不符的，確定為預選長護定點機構(gòu)。
（六）政策及業(yè)務培訓：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對預選長護定點機構(gòu)開展相關政策、業(yè)務培訓及考試。
（七）安裝系統(tǒng)及目錄維護：預選長護定點機構(gòu)根據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求，完成通信鏈路的聯(lián)通及系統(tǒng)建設與實施相關工作。
（八）簽訂服務協(xié)議：預選長護定點機構(gòu)經(jīng)培訓考試合格、完成目錄對應并在長期護理保險信息系統(tǒng)測試驗收通過后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務協(xié)議、發(fā)放長護定點機構(gòu)標牌，并向社會公布。簽訂服務協(xié)議的長護定點機構(gòu)名單報送市醫(yī)療保障行政部門。
預選長護定點機構(gòu)培訓考試不合格，或者因服務機構(gòu)原因，在培訓考試合格后80日內(nèi)不能完成目錄對應及通過長期護理保險信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試的，不予簽訂服務協(xié)議。
第九條 對集體評估結(jié)果有異議的單位或者個人，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出復核申請。對集體評估結(jié)果或者對市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復核意見有異議的單位或者個人，也可向市醫(yī)療保障行政部門提出復核申請。
第十條 長護定點機構(gòu)服務協(xié)議及補充協(xié)議文本，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)長期護理保險規(guī)定及長護定點機構(gòu)服務范圍擬定，文本內(nèi)容應當包括服務管理、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理及違約責任、爭議處理、服務協(xié)議的變更及解除的程序、雙方認為需要約定的其他內(nèi)容，報市醫(yī)療保障行政部門審定后確定。
第十一條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)長期護理保險政策規(guī)定及服務協(xié)議對參保人員、長護定點機構(gòu)進行監(jiān)督管理和日常巡查，根據(jù)本辦法對長護定點機構(gòu)進行年度綜合考核，年度綜合考核結(jié)果與長期護理保險費用結(jié)算掛鉤。
（一）巡查內(nèi)容如下：
1. 參保人員身份信息、日常生活活動能力；
2. 長護定點機構(gòu)基礎管理情況；
3. 為參保人提供長期護理保險服務情況及長護對象長期護理服務月度計劃執(zhí)行情況；
4. 信息系統(tǒng)建設及管理情況；
5. 市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省、市相關工作要求規(guī)定的其他內(nèi)容（根據(jù)國家、省、市相關文件執(zhí)行）。
（二）年度考核內(nèi)容如下：
1. 基礎管理情況：包括機構(gòu)長護服務規(guī)章制度制定及落實、長護服務相關資料文書管理、參保人身份核對、參保人失能情況初評準確率、護理人員技能培訓、政策宣傳及投訴處理、發(fā)生違規(guī)被處理情況等。
2. 為參保人員提供長期護理保險服務情況：包括年度服務總量、護理計劃制定及執(zhí)行情況、日常護理服務工作質(zhì)量、參保人滿意度評價等。
3. 信息系統(tǒng)建設及管理情況：包括按要求進行信息采集和錄入上傳、保證信息系統(tǒng)運行順暢等。
4. 長期護理保險費用控制情況：包括長護服務價格及收費管理、合規(guī)開展費用申報及結(jié)算等。
5. 國家、省、市當年度關于長期護理保險服務的重點工作要求（根據(jù)相關文件執(zhí)行）。
第十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按以下程序?qū)﹂L護定點機構(gòu)進行年度綜合考核：
（一）發(fā)布通知：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于當年第四季度發(fā)布有關開展長護定點機構(gòu)年度綜合考核的通知，明確年度考核內(nèi)容、具體考核項目和評分標準，并組織開展年度綜合考核。
（二）組織自評：長護定點機構(gòu)對照年度綜合考核通知進行自評。
（三）承辦初評：受委托的第三方機構(gòu)對承辦管理片區(qū)內(nèi)的長護定點機構(gòu)進行初評并提交市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（四）現(xiàn)場考核：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織對長護定點機構(gòu)進行現(xiàn)場考核評分。
（五）綜合評審：在現(xiàn)場考核的基礎上，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合服務協(xié)議有效期內(nèi)長護定點機構(gòu)履行服務協(xié)議情況進行綜合評審評分，并將評審結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門。
（六）結(jié)果反饋：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將年度綜合考核結(jié)果向各長護定點機構(gòu)反饋。
第十三條 年度綜合考核成績分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等次。年度綜合考核成績90分以上（含90分）的為優(yōu)秀；年度綜合考核成績在80分（含80分）至90分（不含90分）之間的為良好；年度綜合考核成績在60分（含60分）至80分（不含80分）之間的為合格；年度綜合考核成績低于60分（不含60分）的為不合格。年度綜合考核等次結(jié)果由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布。
年度綜合考核結(jié)果同時應用于服務協(xié)議續(xù)簽、費用結(jié)算等經(jīng)辦管理工作中，具體內(nèi)容由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與長護定點機構(gòu)通過服務協(xié)議進行約定。
第十四條 長護定點機構(gòu)應當按照行業(yè)主管部門的管理和長期護理保險相關規(guī)定為參保人員提供長期護理服務，為居住在本市行政區(qū)域內(nèi)符合條件的參保人提供相應的長期護理服務，不得有違反社會保險規(guī)定、長期護理保險有關規(guī)定及相關法律法規(guī)的其他情形。長護定點機構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議或違規(guī)情形的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務協(xié)議，違規(guī)行為涉及的長期護理費用長期護理保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以全額追回。
第十五條 長護定點機構(gòu)名稱、法定代表人或者主要負責人、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、服務區(qū)域、參保人基本生活照料收費標準及核定床位數(shù)等發(fā)生變化，應當在市場監(jiān)督管理、民政或衛(wèi)生健康行政部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。如涉及所有權轉(zhuǎn)讓的，應當同時提交轉(zhuǎn)讓方和承讓方之間簽訂的長期護理保險業(yè)務相關的權利義務承接協(xié)議。
長護定點機構(gòu)出現(xiàn)遷移、分立、合并、停業(yè)或者被撤銷、關閉等情況，應當提前10個工作日書面通知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
開展機構(gòu)護理的長護定點機構(gòu)出現(xiàn)服務地址遷移或開展居家護理的長護定點機構(gòu)出現(xiàn)辦公地址遷移的，從地址遷移之日起3個月內(nèi)，取得變更后的有效證照，并正常營業(yè)，經(jīng)現(xiàn)場核查確認符合本辦法第六條規(guī)定的，給予辦理地址變更手續(xù)。逾期不辦理的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令整改并視情節(jié)給予通報處理，整改合格后準予辦理地址變更手續(xù)。
第十六條 服務協(xié)議有效期限一般為2年。服務協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項，通過補充服務協(xié)議予以明確。服務協(xié)議有效期限屆滿前30天內(nèi)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與長護定點機構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽服務協(xié)議。
第十七條 長護定點機構(gòu)標牌由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)。長護定點機構(gòu)應當妥善懸掛、保管、維護，不得復制、偽造、仿造、轉(zhuǎn)讓或者損毀，遺失或者意外損毀應當在5個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與長護定點機構(gòu)終止或者解除服務協(xié)議后的10個工作日內(nèi)，長護定點機構(gòu)應當將服務協(xié)議及標牌交回市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)處理，并配合做好長期護理費用結(jié)算、解釋告知等后續(xù)工作，保障參保人員合法權益。
第十八條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省、市的長期護理保險相關政策規(guī)定，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和長護定點機構(gòu)執(zhí)行長期護理保險政策情況、履行服務協(xié)議情況、各項監(jiān)督管理制度的落實情況等進行監(jiān)督檢查。對于違法違規(guī)情形，應當提出整改意見。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理。
第十九條 本辦法自2019年8月1日開始施行，有效期至2021年7月31日。